老年人的营养不良多为营养不足，诊断没有统一标准，危险因素较多

导语：营养不良是指因营养摄入不足、过量或营养比例异常，与机体的营养需求不协调，因而导致身体状况和精神状态下降的临床综合征，它包括营养不足和营养过剩两方面。高龄老年人和住院老年患者中，营养不良多以营养不足为主，表现为能量-蛋白质缺乏或微量营养素缺乏。营养风险是指因营养相关因素对住院患者临床结局产生不良影响的风险，如并发症、感染、住院日增加等。

一、我国老年住院患者营养不良发病率高，临床上老年失能等并发症突出

1、概述

我国60岁以上人口已达1.78亿，占总人口的13.3%，65岁以上的人口占8.9%。根据联合国对老龄化的定义（60岁以上老年人占总人口10%，65岁及以上老年人占总人口的7%以上），我国已处于老龄化初级阶段，成为世界首个老年人口过亿的老龄化国家。

人口数据结果显示，我国60周岁以上的人口达2.49亿人，占总人口的17.9%，较上一年增加了0.6%，其中65周岁及以上人口占11.9%，增加了0.5%。老龄化进程加速，养老负担也随之增加，给我国经济发展带来巨大挑战。

老年人患病率、病死率较高，平均住院日长，医疗费用增加。我国某三甲医院回顾性分析了44865例住院患者结果提示，老年住院患者约占同期住院患者的28％，老年住院死亡率约占全院死亡率的55%，老年住院患者的病死率为1.85%，是全院同期住院患者病死率的2倍，平均住院日延长，其住院费用年均增长率超过4.5%。

老龄化问题的日益突出，老年住院患者营养不良问题突出，我国老年住院患者营养不良发病率高。老年营养不良增加患者住院时间、再入院风险及并发症，增加患者医疗负担，甚至增加患者死亡风险。但是目前营养不良诊断没有统一的标准，对营养不良危险因素没有充分的认识，营养筛查评估及营养支持不够，使老年失能等并发症突出，严重影响老年人生活质量。

2、营养不良流行病学

由于营养不良诊断标准及评估工具未完全统一，国内外营养不良的流行病学也千差万别。对12个国家老年人口营养状况进行调查，结果显示，营养不良的患病率为22.8%，不同环境之间存在显著差异，康复机构营养不良率最高为50.5%。

老年住院患者次之为38.7%；养老院为13.8%；社区为5.8%。在精心护理下老年患者营养不良发生率为23%-60%；养老院营养不良发生率在16%-70%。与国外相比较，我国老年住院患者营养不良发病率也较高。总的来说，住院的老年人营养不良发生率较高，约为30%-70%。

3、老年住院患者营养评估方法

传统营养筛查是在没有营养筛查量表的情况下，通过借助人体测量指标与实验室指标，对患者营养状态进行评估的方法。人体测量指标主要包括身高、体重、握力、上臂围、肱三头肌皮褶厚度和腓肠肌围等，对营养状况做出初步筛查。

实验室指标主要包括蛋白质测量以及淋巴细胞测量，内脏蛋白质水平是机体蛋白质库的重要标志，常用于老年营养不良的评价。临床中可测得的蛋白质包括白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白、C反应蛋白等。长期以来，血清白蛋白水平一直被认为是营养不良的主要评价指标，对老年住院患者死亡率有很高的预测作用。

但近几年有研究认为白蛋白降低并不一定表明营养不良，考虑与机体免疫功能下降、炎症或疾病的状态相关。转铁蛋白测定是诊断缺铁性贫血的重要组成部分，长期以来一直被用作营养筛查指标，但是容易受铁状态、肝病和炎症状态等影响，其作为营养不良指标存在争议。

前白蛋白不受外源性白蛋白的影响，半衰期短，可以灵敏反映营养状态的变化，是营养不良的重要预测因子，但其受炎症的强烈影响，临床应用价值需全面评估。C反应蛋白是机体微炎症状态的重要标志物，与食欲不振之间存在着密切的关系，是营养不良的良好指标。此外，反应免疫状态的淋巴细胞总数也被认为是反应营养状况的有用指标。

随着营养不良的进展而减少，并且是预后不良的指标，但是在免疫力受损和脓毒症并发症增加时淋巴细胞总数也降低，老年人营养不良与淋巴细胞总数的关系仍有争议。身高、体重、BMI是人体测量的重要组成部分，但其受脱水、水肿或卧床等影响，所获得的数据准确度下降。

握力是临床上常用的肌肉功能评估工具，是老年人肌肉力量的反映，越来越多的证据表明，是营养不良风险的早期指标及死亡风险的良好指标。腓肠肌围是非常敏感的人体测量参数，与老年人的肌肉质量损失有关。当腓肠肌围数值为32cm时，对于营养不良的预测具有较好的灵敏度及特异度，小于31cm与身体功能和跌倒风险之间密切相关。

上臂围和肱三头肌皮褶厚度是反映蛋白质储备的敏感指标，被认为是对脂肪储存和肌肉质量的粗略评估。每一种标志物都具有其优点和局限性，不能单一的用来评价营养不良，需在临床工作中结合其他相关指标进行评估。

二、了解营养不良的相关因素，随着患者年龄的增加，可增加衰弱的风险

1、年龄

年龄相关营养不良与老年厌食症密切相关，老年厌食症是指因年龄增加相关饮食摄入减少导致身体脂肪和体重下降的现象。老年厌食症是老年人的常见病，尤其是住院的老年人，住院老年患者厌食症发病率高达31.5%。

衰老的过程伴随着身体、生理和心理的变化以及许多并发疾病，对食欲产生负面影响，影响食物的摄入。随着年龄的增加，老年人味觉和嗅觉等感官能力减弱，胃肠道动力减弱；食欲调节有关激素改变，如胰岛素、胰高血糖素样肽-1、胆囊收缩素、ghrelin等激素，严重抑制食欲及胃肠功能。

以及神经介质和饱腹中枢均发生变化，也可导致食欲减退；此外，独居和共病也是厌食症的主要社会及医学因素。年龄有时也不是营养不良的直接危险因素，但是随着年龄增加，可增加衰弱的风险，被认为是老年人营养不良的一个重要决定因素。

2、炎症

炎症越来越被认为是营养不良的重要潜在因素，炎症介质释放作用于中枢神经系统，尤其是位于下丘脑的摄食中枢，是导致炎症性厌食症的关键。炎症状态可释放各种炎症因子，常见的炎症因子如肿瘤坏死因子α、白细胞介素-1，作用于黑素皮质素系统、神经肽Y、5-羟色胺能系统、ghrelin等靶点，导致食欲下降及体重减轻。

此外，肿瘤坏死因子α还可刺激其他细胞因子的分泌，导致机体基础代谢率增高，增加脂肪和蛋白质分解代谢，对肌肉代谢产生不利影响。有很多指标可以反映机体炎症状态，如C反应蛋白、中性粒细胞与淋巴细胞比率等。

其中C反应蛋白是反映机体微炎症状态的主要标志物，较高水平的CRP与食欲不振之间存在着强烈一致的关系，研究观察到摄食量小于75%的患者血清CRP水平高出约两倍，但是较轻的炎症对食欲没有太大影响。

这种炎症活动状态下的负能量平衡导致身体成分改变、功能减弱，对营养干预的不良反应和死亡风险增加。此外，中性粒细胞与淋巴细胞比率是一种反映全身炎症的新参数，老年患者营养状况的预测因子，临床研究表明它是许多疾病的重要预后指标。

结语：随着老龄化进程加速，老年人口越来越庞大，老年营养不良及营养不良风险增加，给社会医疗及经济等各个方面带来巨大的压力。老年营养不良除了与年龄增长有关外，还与炎症及多种慢性疾病相关，在临床工作中应引起重视。近期几。项试验发现营养支持是非常有效的，营养支持降低了死亡率和重新入院的风险